麻酔科な一日

ある麻酔科な一日。

朝８時、病院到着。
医局でメールチェックしたところで白衣を引っかけて手術室へと向かいます。
青い手術着に着替えたところで麻酔科準備室へ。
部屋では先に出勤されていた麻酔科部長・加藤先生がノートＰＣでネットをしておりました。

俺「おはようございます。」
加「おー、おはよう。昨日は遅くなったねー。」
俺「帰ったら即寝たんで、むしろ今日は元気です（笑）。」
加「若いねー。今日ははく先生、全身麻酔は２件だったね。」
俺「そうです。えーっと９時からの椎弓形成術と、午後２時からの広範子宮全摘ですね。」
加「問題点はある？」
俺「午前中の整形外科のやつは、高血圧で内服治療中、ASA-PS classⅡといったところでしょうか。」
加「どういう麻酔する？」
俺「ＴＩＶＡも考えましたが、安全域を重視してセボフルラン＋アルチバで維持しようと。」
加「いいんじゃない？挿管は？」
俺「頸椎症ですよね。やはり頭部後屈はさせたくないので、ＡＷＳ使おうかなと。」
加「整形外科の先生の話では普通の挿管でもいいということだったけどね。」
俺「そうなんですか？」
加「でも先生がスコープがベストだと思うなら使ってみなさい。使うのも経験だ。」
俺「ありがとうございます。」
加「午後の産婦人科は？」
俺「術前診察したところ、前歯がグラグラなんですよね。」
加「挿管、気をつけにゃならんね。その何かリスクあった？」
俺「なんもないです（笑）。」
加「とりあえずノーリスクか。麻酔はどうする？ＴＩＶＡで行く？」
俺「こっちはＴＩＶＡで行きます。」
加「硬膜外麻酔はどうする？」
俺「Th12/L1か、まあL1/2でもいいでしょうか？」
加「いいよ。先生が入れやすいところで（笑）。」
俺「ありがとうございます（笑）。」
加「まあ、平和な一日を祈りましょう（笑）。」
俺「そうですね（笑）。じゃあ準備してきます。」

というわけで、まずは午前中の整形外科・椎弓形成術の麻酔準備をすべく３番手術室へ。
麻酔器のホースを接続、電源を入れてリークテストをしたところで、
人工呼吸器の設定、各種薬剤の準備、挿管器具の準備を済ませていきます。
そして午後９時過ぎ、患者さんが入室、手術台に登ったところで、
看護師さんが手際よく心電図プローブやら血圧計カフやらを取り付けていきます。

俺「おはようございます。麻酔科のはくです。」
患「おはようございます。宜しくお願いします。」
俺「それでは今から全身麻酔の準備に入ります。緊張されていませんか？」
患「緊張してます（笑）。」
俺「ですよね（笑）。リラックス、リラックスです。」
患「はい（笑）。」
俺「今から酸素のマスクをかぶせますのでね、ゆっくり大きく深呼吸ですよ。」
患「はい。」
俺「えーっと、SpO2 100%、ではディプリバン、8ml流してください。」
看「はい。ディプリバン、8ml入ります。」
俺「だんだん眠くなってきますよー。ちょっと手が痛いかもしれませんが、大丈夫ですからね。」
患「はい…zzz。」
俺「はい、寝ちゃいましたね。じゃあエスラックス5mlを。」
看「はい、エスラックス5ml。」
俺「…効いてきましたね。じゃあ挿管しまーす。」
看「はい。エアウェイスコープです。」
俺「えーっと、ここを目がけてっと…はい、入りました。」
看「はい。」
看「カフ５ｃｃ入ります。聴診器です。」
俺「ありがとうございます。んー、んー、エア入り大丈夫ですね。じゃあカフチェック。」
看「３ｃｃ、４ｃｃ…」
俺「５ｃｃ。」
看「はい。」
俺「んー、おっけ。じゃあ固定しますか。」
看「テープ置いときますね。」
俺「はーい。ではチューブ固定します。人工換気に乗せましょう。」

人工換気に切り替えて、
モニター上でEtCO2をチェック、呼吸設定をちょっといじり、薬剤投与量を変更、
その後、BISモニター貼り付けたところで手術に備えて腹臥位に体位変換します。
固定が終わり、もう一度状態チェック、抗生剤投与開始、輸液の投与量も変更、
事前準備が一通り終わったところで維持期に入り、
今までの麻酔記録をつけていたところ指導医の加藤先生登場。

加「大丈夫そうやね。」
俺「はい。」
加「バッグマスク換気はかなり上手になったね。」
俺「小指だけで下顎を引っ張り上げられるように努力してます（笑）。」
加「エアウェイスコープも慣れた？」
俺「それなりには慣れたつもりですが（笑）。」
加「まあ、使ってみるしかないよね。そういえばはく先生。」
俺「はい。」
加「今回は関係ないけど、先生は挿管の時に腕に力が入り過ぎだぞ（笑）。」
俺「なんですよね。うーむ。」
加「こうして、顎全体を持ち上げるような感じで。」
俺「意識はしてるんですけど…むうう。」
加「あっはっは、まあ、数をこなそう。きっとできるさ。」
俺「精進します。。。」
加「じゃあ僕は消化器外科の麻酔に行ってくるけど、何かあったら呼んでね。」
俺「はーい。」

というわけで麻酔維持開始。
手術進行に合わせて、痛そうな手技の前には前もって鎮痛薬投与量上げたりしつつ、
定期的に筋弛緩薬を投与しつつ、脈拍血圧変動を追って薬剤投与量を変えつつ、
尿量を見ながら輸液量を調節しつつ、手術は順調に進んでいきます。

手術もそろそろ中盤に差し掛かったところで手術室看護師長さんが突然入ってきました。

俺「どうされました？？」
長「外科の先生からの連絡なんですけど、緊急手術が入るんです。」
俺「緊急ですか？」
長「はい。交通事故の患者さんで、腹腔内出血、ショック状態、脾臓破裂だそうです。」
俺「ぎゃー。」
長「加藤先生からの依頼で、先生、麻酔お願いできますか？」
俺「依頼ならやりますけど、この手術は誰が維持するんでしょう？」
長「維持には加藤先生が入ります。」
俺「加藤先生が担当されていた消化器外科の手術は？」
長「外科の先生がバックアップで急遽入られるそうです。」
俺「そうですか。緊急の方は僕と加藤先生ですね。」
長「そうですね。加藤先生がバックアップに入られるそうです。」
俺「午後からの産婦人科は？」
長「時間ずらさなきゃなりませんね。いま先生と病棟と相談中です。」
俺「わかりました。緊急は何時開始ですか？」
長「あと２０分で入室予定です。」

その時加藤先生登場。

俺「緊急が入るみたいですね。」
加「うん。はく先生、導入はとりあえず一緒にやろうか。」
俺「お願いします。」
加「むしろ全部やる（笑）？」
俺「先生、バックアップしてくださいますよね（笑）。」
加「もちろん。」
俺「じゃあやります。」
加「じゃあ、とりあえずここの維持は引き受けるから先生、緊急の麻酔準備してきて。」
俺「はい。」

手術室に向かう前にナースステーションのＰＣで電子カルテで情報収集。
山岳道路での自損事故、コンクリートの壁面に激突し、
通りがかった工事車の方により救急要請、搬送となった患者さんとのことです。
ＣＴ上では脾臓周囲の出血、肝臓もあやしい？？？
来院時は血圧70台だったようですが、
輸液2,000mlに反応し血圧が100程度まで上がっているところからはresponderですが、
transient-responderの可能性も考えなきゃなりません。
本人の印象を見に行きたいところですが、そんな時間もなさそうです。
とりあえずMAP 10単位オーダーされていることを確認し準備に入ります。

８番手術室へと移動し、麻酔準備していたところ、思ったより早く患者さん搬入。

俺「こんにちは、わかりますね。」
患「はい、わかります…。腹が…痛い…。」
俺「痛いでしょうね。大変でしたね。頑張って治しましょう。」
患「…はい…。」

ここで加藤先生登場。

加「フルストマック？」
俺「ですね。朝ごはんはがっつり食べてるようです。食後３時間でしょうか。」
加「挿管する？」
俺「やります。」

手術室搬入５分後には鎮静、筋弛緩、そして気管内挿管。さらに胃管も挿入。
バックアップの加藤先生が輸液に輸血に手際よく準備を整えていきます。

加「先生は輸血どのくらい必要だと思う？」
俺「脾破裂でも輸液2,000mlで安定したなら出血もそのくらいってことですよね。」
加「もちろんまだ出ている可能性はあるけどな。」
俺「はい。8割ルールに従うなら1,600ml、多く見てMAP 8単位といったところでしょうか。」
加「うん。まずは6単位を入れよう。あとは動向を見てだ。」
俺「わかりました。」

手洗いを済ませた外科の先生方によって速攻で手術が始まります。
気がつけば加藤先生の姿が消えているようにも思われますが、
とりあえず独りでやってみろとのことだと思い、平常心で維持開始。
腹膜が解放された瞬間に、腹腔内から一気に吸引される血液。ひゃー。
とりあえずは細胞外液に加えてMAPをどんどんと入れろ！入れろ！
尿量はそれなりに確保されているようでひとまず安心。
出血量、手術動向を見つつ、全体的にインアウトイコールになるよう調節します。

…

脾臓摘出も終わり、他に出血点がないことを確認して閉腹、手術終了。
閉腹前からセボフルランを減量し、そしてストップ。
流量増やしてウォッシュアウトし、手術終了から５分後、いざ覚醒へ。
バルブを手動に切り替えてガス供給をストップ。
しばらくしたところで自発呼吸復活を確認します。

俺「わかりますかー？」
患「…。」（←※うなずく）
俺「わかりますね。右手をぎゅっと握ってください。」
患「…。」（←※にぎる）
俺「力も入ってますね。じゃあ看護師さん、カフ抜いてください。」
看「はい。先生、吸引チューブです。」
俺「ありがとー。では管を抜きますよ。」
患「うがー！！！！」
俺「ちょっとせき込みますよ。…はい、抜けた。唾を出してくださいね。」
患「は…はい。。。。」
俺「お腹、傷口は痛くないですか？」
患「大丈夫です。」
俺「気分悪くないですか？」
患「大丈夫です。」

酸素マスクを当てて全身状態を再びチェック。
安定していることを改めて確認し、麻酔記録を完成させ、
病棟行のベッドに乗せたところで麻酔科医としての俺の仕事は終了です。
ふと後ろを見れば加藤先生が。

俺「あ、いま帰りました。」
加「お疲れさーん。」
俺「結局最後までやってしまいましたが、よかったですか？」
加「麻酔記録見せてもらったけど、特に問題ないだろう。」
俺「インアウトはイコール目指しました。」
加「入れすぎて術後肺水腫とか起こされたら外科の先生が大変だしね。いいんじゃない。」
俺「はい。」
加「それより先生、また挿管の時、手に力が入り過ぎだ（笑）。」
俺「むーん…。」
加「挿管に一切力はいらないんだよ。腕の筋肉プルプルさせちゃだめだ。」
俺「まだ難しいです…。」
加「経験だ、経験。これから常に意識するようにね。」
俺「はい。ところで整形外科の手術の方は？」
加「あともう少しだ。先生変わるかい。」
俺「はい。もともと俺の担当なので。」
加「じゃあ、何かあったら呼んでね。」
俺「はい。」

…

午後２時過ぎ、ようやく椎弓形成術終了。
体位変換、抜管も終わり患者さんが手術室を出ていくのを見送ったところで、
手術室師長さんと連絡。

俺「産婦人科の広範子宮全摘は何時からになりましたか？」
長「２時半からです。病棟、ドクター了承済みです。」
俺「２０分後ですね。了解です。」
長「お願いしまーす。」

速攻で麻酔科準備室に戻り、注文してあったお弁当をかっこみ、
気分転換に顔を洗ったところで再びマスク、キャップをつけて今度は７番手術室へ。
次は広範子宮全摘術、全身麻酔の前に硬膜外麻酔が控えています。

…

午後６時を回ったところで手術終了、患者さんを病棟へと送り出しました。
とりあえず今日の麻酔はすべて終了、再び麻酔科準備室へと戻ります。

加「お疲れさーん。」
俺「お疲れ様でーす。」
加「今日ははく先生、全麻３件か。なかなか大変だったでしょ。」
俺「ですねー。でもバリエーションもあってなかなか勉強になりました。」
加「緊急の人、早く運ばれてよかったなー。」
俺「ですね。偶然通りかかった車がいてよかったですね。」
加「だね。また状態教えてください。」
俺「はい。今日中に術後回診してきます。」
加「お願いねー。」
俺「じゃあ、術後回診と、明日の手術の方の術前回診行ってきます。」
加「はーい。お疲れー。」

その後病棟を回って術後の患者さんの状態チェック、
そして明日手術の患者さんの状態を診察して回ります。
診察が終われば医局に戻り、明日の麻酔計画を立てたところで気がつけば午後９時。
そろそろ帰ろうかと思ったところで、消化器内科の先生登場。

内「先生、今から帰るとこ？」
俺「です。」
内「ビールとか飲みたくない（笑）？」
俺「飲みましょうか？」
内「飲んじゃう（笑）？」
俺「飲んじゃいましょう（笑）。」

というわけで病院近くの居酒屋で軽い飲み会。
程よく酔って１１時過ぎに帰宅したのでありました。
明日は幽門側胃切除と鼓室形成術の２件の予定、安全に頑張ろうと思うはくこうでした。